猝死 这个我们都不陌生的词,醒目而又刺眼地一次次上新闻上头条,每当听到这些不幸的消息,都会让人无比揪心!原来我们离死神这么近,不分年龄、不论身份,都随时有可能离世,也许就在下一秒.....害怕归害怕,我们始终是要面对这个问题的。只有了解了“猝死”,才能知道如何预防它! 近些年,有明星节目录制中猝死,有中年壮汉在健身锻炼时猝死,有员工下班回家途中猝死等等,这些新闻层出不穷。可以说猝死真的离我们不远,它就潜伏在我们的身边,是一个“隐形杀手”! 2019年11月27日凌晨,在最新一期《追我吧》节目录制当中,艺人高以翔被爆突然晕倒,并在三个小时的抢救后,不幸去世,年仅35岁。 大家心中的王沥川, 一个年轻有活力的大男孩, 在公众的视野前轰然倒下, 带走年轻生命的, 正是心源性猝死! 再说多灾多难的2020年,触目惊心的讣告不断。 5月27日,演员刘宇因突发心梗去世,年仅38岁。6月20日,前中国体操队主教练陆善真因心梗去世,享年63岁。7月20日,作家赖宝突发心梗去世,年仅39岁。9月16日,艺人黄鸿升因主动脉剥离造成血管阻塞猝死,年仅36岁。11月26日,阿根廷传奇球星马拉多纳因心梗去世,享年60岁。12月25日,南航英雄机长贺中平因突发心肌梗塞不幸离世。 而当2021年的新年钟声刚响起,1月2日,曾出演过电视剧《巴啦啦小魔仙》的演员孙侨潞被曝因心梗猝死,年仅25岁;1月4日,拼多多官方证实23岁女员工加班后下班回家途中猝死;1月25日,公交司机陈师傅在行驶过程中突发心梗,其强忍疼痛将车安全停下后不幸离世。 是的,生活如此残酷,现实这般艰难。多少梦想还没有来得及实现,筑梦者的生命已休止在今天。所以,拜托阅读此文的你,如果可以,请在这个多事之春里照顾好自己! 什么是猝死? 世界卫生组织对猝死的定义为身体健康或者貌似身体健康的人,在短时间内因疾病而突然死亡。猝死可以分为两大类,即心源性猝死与非心源性猝死,其中心源性猝死率占 80% 以上。“心源性猝死”为何让如此猝不及防? 从定义上来说,心源性猝死是指由于心脏原因导致的急性症状发作后短时间内发生的以意识突然丧失为特征的自然死亡。从病因学来说,最常见的导致心源性猝死的疾病是急性心肌梗死和各类心肌病。作为人类迄今为止所罹患的最严重的疾病,心源性猝死一旦发生,患者的生命便会遭受极大地威胁。因此,本病是对“防大于治、未病先治”救治理念的最好体现。 接下来,我们来看看猝死的几种常见病因: 1急性心肌炎——猝死的元凶之一 心肌炎通常发生在病毒性感冒以后,由病毒入血感染心肌引起致死性恶性心律失常。发病后有明显的症状,如严重的胸闷、乏力、呼吸困难等,这种情况通常容易识别。 人的心脏内部有一个传导系统。当病毒侵袭心脏时,如果传导系统受影响,心脏就不能协调运行。因爆发性心肌炎可能会导致休克或心衰,如果不能及时有效地进行治疗,会引起患者死亡。19年12月12日,复旦大学附属中山医院主任医师陈培因“爆发性心肌炎”医治无效去世,终年49岁。上文提到的高以翔,大概率也是由于感冒加上过度疲劳导致了重症心肌炎,心肌炎诱发了恶性心律失常,心脏骤停。 虽然急性心肌炎并没有特定人群,但与成人病毒性心肌炎相比,儿童病毒性心肌炎相对临床表现较重,并且儿童比成人更易罹患此病。提高免疫力是最佳防治方法。 2运动过量——运动猝死 54 岁的爱立信(中国)有限公司总裁猝死在健身房的跑步机上;59 岁的前甲 A 上海中远俱乐部老总王国林在球场踢球时突然倒地失去意识,抢救无效死亡;上海某健身房一位 20 岁的女性会员突然倒地,送医后抢救无效死亡;河南省新乡市举办的一场马拉松比赛中,一名选手在 2 公里处倒地,经抢救无效死亡… 剧烈运动,使得心脏的承受压力过大。在锻炼之前,一定要确保身体健康,尤其是中老年人,要检查心脑血管、肝、肾等重要脏器是否有病变。要根据自身的情况制定合理的运动方案,选择温和的运动方式,控制运动量。 发生运动猝死的人大多本身就有心脏或血管方面的疾患。据统计,大约80%以上运动猝死是由运动诱发潜在的心脏疾病导致的。不过因平时无明显表现症状,患者不知情而已。运动后,人的心跳加速,心脏负荷加大,有可能出现晕厥(大脑无意识)甚至心源性猝死。 3过劳死 “过劳死”是长期慢性疲劳后诱发的猝死,一般是由于工作时间过长、劳动强度加重、心理压力过大导致精疲力竭而导致突然死亡。过度疲劳和精神紧张会使机体处于应激状态,使血压升高,心脏负担加重,使原有心脏病加重,即使原来没有器质性心脏病也会引发恶性心律失常的发生。 12月4日,国美电器福州分公司一名27岁员工在工作时猝死。家属称其1个人被安排2个人的工作量,经常加班。法医鉴定为,过劳死。 1月4日,拼多多22岁员工在加班后,深夜猝死在回家路上,引起网络大讨论。 1月19日,北京好邻居便利店54岁员工,在连续20多天深夜加班后,倒在了单位统一组织的核酸检测现场。 家人,工作,业绩,压力,事业,梦想…… 这一切的一切,都是无法逃避的生活与责任。 但,这一切的一切,都要建立在你健康地活着这一基础之上。 4肺拴塞——久坐不动也会引发猝死 在猝死的患者中,因肺栓塞致死也比较常见。仰天长啸而后死,不单单是书中演绎的,它形象的描述出了肺栓塞这种疾病的表现。健康时,人吸入氧气、呼出二氧化碳需要依赖肺部正常的血液循环。当血栓堵塞了肺动脉后,肺部没有血液通过,从而导致全身血液中的二氧化碳不能排出,氧气不能进入血液,如此一来,会导致死亡。 “久坐一小时,短命22分钟!”这是澳大利亚昆士兰大学的研究结果,其表明久坐一小时的危害相当于抽了两支烟,寿命减少约22分钟。并且呢,世界卫生组织早已将久坐列为十大致死致病元凶之一。据统计,全球每年有200多万人因久坐死亡。 久坐会导致血液循环变慢,严重的话还会导致静脉血栓,血栓脱落,随着血管流动,最终会卡到肺里,造成肺栓塞,引发猝死。 如何预防猝死? 1 要保持健康的生活习惯。 不要动辄加班熬夜,更不能在身体已经感到不适的时候还强撑着。 过劳死的患者,很多人在死亡之前都有胸闷、胸痛或是头晕、头痛等症状出现,这就是身体在报警了。 所以,如果你感到疲惫,请尽快休息,千万不要为了追求一时的效率,牺牲自己的生命。 对于长时间坐着不动工作的人来说,每一两个小时就站起来走一走,可以有效地促进腿部血液流动,避免肺栓塞。 2 遇到问题及时就医。 很多因为心脏病住院的患者其实都有过心前区疼痛的经历。但是他们没有当回事,甚至即使怀疑自己得了心脏病,也没有来看病。这是非常危险的。 心脏病的发病总是从稳定的心绞痛,发展到不稳定心绞痛,最终导致心肌梗死(急性血栓形成等导致的毫无征兆的心梗除外)。 如果在日常生活中遇到运动后心前区疼痛的情况,或是发现自己的活动耐量明显下降,一定要到医院就诊。这不是在危言耸听,冠心病的发病年龄已经越来越早,如果不注意,下一个心梗的也许就是你! 3 积极地救治。 如果身边有人倒地,或者是意识丧失,打了120之后,一定不要坐等救护车的到来。 对于发生猝死,尤其是心脏停跳或者是心功能急性衰竭的患者,及早地现场开展心肺复苏(CPR)是非常有效的。 如果有人在你身边倒地,呼之不应,脉搏又摸不到,尽快对他进行胸外按压,同时呼叫救护车,也许你能救他一命。 对于心梗年轻化,我们能做些什么? 每年约一百万人心肌梗死! 据《中国心血管病报告2017》显示,目前我国心血管病患者已经达2.9亿人,每年发生急性心肌梗死的患者大约100万人。 早先心梗主要是以60岁以上老年人居多,近几年越来越多低于45岁的甚至于20、30多岁的年轻人也出现在心肌梗死的队伍里。心梗找上年轻人的原因,基本逃不出熬夜、工作压力大、情绪焦躁、生活习惯不好、抽烟喝酒、运动少、体重超标等这几个理由。 因此,对于年轻人而言,可以去做以下几点 1.规律作息、保证睡眠、劳逸结合; 2.至关重要一点:戒烟戒酒; 3.合理饮食,适当运动; 4.积极控制血压、血糖、血脂、尿酸等冠心病高危因素; 5.一旦出现活动、劳累、运动相关的胸闷、气短、胸背部疼痛等类似症状时,应及时就医,避免延误病情 。 后记 再忙再累,请记得善待自己,请多听听身体的哭泣,要学会照顾自己。 最后,让我们都记住这样两句话: 我爱我自己。 为了我爱的人和爱我的人,我要活得久一点。
1.房颤是老年病,我还年轻,得了房颤不要紧。答:目前,我国房颤的总体发病率为0.6%,年龄越大发病率越高,75岁以上发生概率为15%到20%,50岁以下发病率在0.3%左右,全国房颤病人大约有1000万。但是如果你现在还认为房颤是"老年人的专利",那你就“OUT”了。近年来,随着年轻人慢性病发病率上升,中青年房颤病人越来越多,临床上四五十岁的患者尤其常见,尤其是高节奏工作状态的白领人群更易中招。房颤目前主要分为两种,一种是与相关疾病伴发性房颤,如高血压、甲状腺疾病等;另一种是目前尚不能找到发病原因的特发性房颤,而年轻人正是此类房颤的易发群体。此外,抽烟、酗酒、熬夜等不良因素,也在不断加重年轻人的心脏负担,诱使房颤提前发生。研究表明,年轻患者由于病程时间不长,心肌结构和电重构病变程度轻,合并症少,射频消融成功率往往要高于平均数,因此对于该类人群更应建议及早就诊、尽早治疗。2.房颤吃药也能除根。答:作为医生我们也很理解患者这种“能吃药治好就只吃药”、“能不做手术就不做手术”的心情。但理想是丰满的,现实却是骨感的。因为很多情况下,药物保守治疗只能起到稳定局势、减少冲突的作用。报道称,药物治疗对房颤的有效控制率仅为22.4%,且副作用多,需要长期服用。同时,在药物治疗下,1年内约10%的阵发性房颤会转为慢性房颤,5年内约25%,10年约70%。对于患者而言,吃药不可以根治房颤,只可以减少发作。对于发作频繁的病人,短期应用药物治疗,能够缓解症状,但从长远来看,如果不能解决房子乱颤的根本原因,对于患者的预后没有太大益处。3.有轻微症状,但因为是刚刚查出来的房颤,所以不需要治疗。答:先让我们来看一组数据,与正常对照组相比,无症状房颤卒中的发生率为19.4/1,000(对照组为8.4/1,000),心肌梗死的发生率为9.0/1,000 (对照组为6.5/1,000),总死亡率为 40.1/1,000(对照组为20.9/1,000)。目前,所有关于房颤患病率的研究均认为房颤的患病率被低估,最主要的原因是阵发性房颤的漏检及无症状房颤患者的就诊积极性偏低。有不少房颤患者症状不明显,因此认为房颤没症状,不影响生活,就无需治疗。这里有两个误区。首先,每个人的自我感受是不一样的,有些房颤患者临床表现明显,有些患者则一点症状也感觉不到。这不意味着前者的房颤就会比后者更严重。因为症状是主观感受,每个人对病痛的感知力和忍耐力不同,有些房颤患者每分钟心室率只有90多次,就会有明显的心悸不适,有些患者心室率达到140次/分钟以上,仍什么感觉也没有。更别说那些高龄或者合并糖尿病的患者,往往更没有什么症状。其次,房颤的危害并不取决于症状的轻重。如果没有及时诊治,随着时间的延长,心脏会逐渐扩大,还会增加心力衰竭以及脑栓塞的风险,导致偏瘫、失语等严重后果,最终增加死亡率。因此,房颤在医学上被称为“沉默的健康杀手”是有一定道理的。4.阵发性房颤的危害比持续性房颤低。答:房颤持续时间越长是不是危害就越大?这是大家普遍很容易陷入的误区。的确,房颤持续时间的延长是疾病自然进展的过程,随着持续时间越来越长,心脏纤维化越来越严重,二者互为因果,恶性循环。但是,就房颤的危害(并发症)而言,无论是阵发性还是持续性,脑梗、心衰的风险始终是存在的。所谓“千里之堤,毁于蚁穴”,对于那些存在基础疾病的患者而言,在本身就不这么坚实的基础上,一旦又多了一个打击因素(房颤),无论这个打击是持续一会儿还是一直持续,这些危害你都必须要承担。一项纳入急性脑卒中及短暂性脑缺血事件的研究显示,19.7%的患者有房颤病史(持续性房颤为47.1%,阵发性房颤为52.9%),3.8%的患者是在急诊新发现的房颤(阵发性房颤占61.5%)。该研究发现,在脑缺血事件中房颤的整体患病率为28.6%(其中阵发性房颤占62.6%),且在急诊漏诊的房颤比例为48.6%。所以,不要小看阵发性房颤,它的危害与持续性房颤旗鼓相当。而且,阵发性房颤患者往往症状和感觉更为明显。就房颤所致的脑中风而言,血栓在房颤阵发阶段就已经形成了,而不是到持续阶段才会出现。你以为血栓会等着你,其实在你轻视疏忽它的时候,血栓已经在慢慢积蓄击溃“千里之堤”的力量了。如果仅仅因为觉得阵发性房颤危害性不大,而不积极治疗错失良机,那么等到脑梗心衰等并发症出现的时候一定会追悔莫及。因此,持续时间不能等同于危害的严重程度,尽早积极的治疗对于疾病的转归及并发症的防范都是有益的。5.是不是心耳封堵了就可以治疗房颤了。答:心耳封堵和治疗房颤之间不能完全画上等号。正如前文介绍,治疗房颤有两大方针,预防血栓的抗凝治疗以及控制房颤的抗心律失常治疗。心耳封堵术很好地完成了预防血栓的“任务”,它堵住了血栓形成的“根据地”,预防了房颤脑栓塞或其他动脉栓塞的出现,但这也只是走了一半的“长征路”。心耳封堵属于“曲线救国”,不能根本上解决房子乱颤的问题。而导管射频消融等抗心律失常治疗,通过微创介入操作,才能治根,从根本上解决导致房颤发生的电路问题。6.房颤消融后恢复正常心律不用再吃抗凝药。答:首先,完成房颤消融术后,早期和晚期都属于复发率高的时期。其次,在复发病例中无症状性房颤的发生比例会比较高。所以说,消融术后仍有复发的风险。之前提到,“转律”和“抗凝”是一对好战友,在治疗房颤的战场上,两者相互协同、并肩作战,切记不能顾此失彼。所以,在完成转律的同时,考虑到脑卒中发生的风险,我们需要继续抗凝治疗。而指南说明,依据CHA2DS2-VASC评分,≥2分(男)或≥3(女)的考虑长期抗凝。本文系张庆勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
作者简介:心内科主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。专家门诊时间:每周四全天,每周六上午。心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一,超过600万欧洲人患有这种心律失常,全球患病率为1%~2%,随着社会不断老龄化的发展,其患病率在未来还会进一步增长。我国发病率目前约为0.77%,房颤患者的平均年龄也呈上升趋势,男性高于女性。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍,同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升,房颤治疗已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。一、什么是房颤?了解房颤前,我们首先来明确几个概念:1、什么是心率心率是指心脏跳动的频率,心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次,运动时心跳会加速,心肺功能较好的运动员会比正常人的心跳要慢。2、什么是心律心律指心脏跳动的节律,与心率不可混为一谈。总结:心率:咚咚咚咚咚咚咚咚……一分钟咚了60下心律:动次打次动次打次咚咚咚咚锵……心跳不规律3、什么是窦性心律人体右心房上有一个特殊的小结节,由特殊的细胞构成,叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流,电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位,从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的,这就是“心脏起搏点”。窦房结每发生1次冲动,心脏就跳动1次,在医学上称为“窦性心律”。总结:心电图上所谓的窦性心律,就是正常心跳。4、房颤定义心房颤动(英语:Atrial fibrillation,简称:AF或A-fib),又称为心房微颤、房颤、心房细动(日本)、心房纤维性颤动、心房纤颤、房性纤颤等,是心律不齐的一种,特色是心脏快速而不规则的跳动。心房颤动一开始发生时持续的时间可能相当短暂,但发作时间有可能越来越长、甚至不会缓解。房颤患者大多没有症状,许多患者仅表现为轻微的症状或者有疲劳感或劳动能力下降,另一部分患者则感到心悸,从胸闷不安到即将致命。二、我之前身体一直很好的,怎么就会发房颤了呢?房颤与几种形式的心血管疾病有关,但也可能发生在其他正常心脏。已知与AF发展相关的心血管因素包括高血压,冠状动脉疾病,二尖瓣狭窄(例如由于风湿性心脏病或二尖瓣脱垂),二尖瓣反流,左心房扩大,肥大性心肌病(HCM),心包炎,先天性心脏病,以及心脏手术。此外,肺部疾病(如肺炎,肺癌,肺栓塞和结节病)被认为在某些人身上发挥作用。睡眠呼吸障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)也与AF有关。肥胖是AF的一个危险因素。甲状腺机能亢进和亚临床甲状腺功能亢进症与AF发展相关联。咖啡因消费似乎与AF无关,但酒精消费过多(“狂饮”或“节假心脏综合症”)与房颤相关。同时,房颤的家族史可能会增加房颤的风险,其他可能增加房颤发生风险的生活方式包括:久坐、吸烟(包括二手烟)等。总结:一个地方不好,整个人都不好了。三、房颤好怕怕,做什么检查能筛查出我有没有房颤?2016ESC房颤管理指南中关于房颤的筛查:①≥65岁:查体与心电图检查时注意有无房颤;②短暂性脑缺血(TIA)或卒中者:常规行72小时的Holter筛查房颤;③起搏器及ICD者:如有房颤应启动房颤治疗;④不明原因卒中者:应考虑长程非侵入性心电监测或植入式Holter捕捉房颤;⑤≥75岁者或卒中高危者:行系统的心电检测。四、为什么有的医生认为房颤不需要治疗?医生跟医生间怎么会有认识分歧?房颤主要有两大严重并发症,一个是卒中,一个是心衰。正常人是窦性心律,心脏是泵动,规则而有力。房颤患者心跳绝对不规则,简单讲就是一个字:乱!。因此,被搅乱的血液容易在心房内淤滞而形成血栓,恰巧,心脏有个“耳朵”—心耳,一个只有入口没有出口的盲端结构。正常情况下,此处的血液可被心脏泵出、泵入,而房颤发生时,由于心脏泵动功能丧失,故此处的血液容易淤滞,加之心耳内存在不规则的梳状肌,因此极容易形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(脑卒中)、心梗、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等并发症。心衰,也就是心脏功能的衰竭。就像汽车有发动机一样,心脏就是人的发动机。如果心脏的收缩功能减弱,那就提示心脏功能出现了衰竭。一旦心脏的收缩功能减弱后,就会导致全身的脏器供血不足,比如说会导致肝脏、肾脏、脑血管等器官出现衰竭。心衰会给患者日常生活带来很大的影响,同时还会降低患者的存活率,缩短生存时间。而在房颤患者中,有1/3-1/2的病人会出现心衰,所以对房颤患者行积极有效的治疗是十分必要的,尤其对反复发作的房颤患者而言,更是如此。总结:谁对听谁的。五、房颤怎么治疗?1、药物治疗1)预防脑卒中的抗凝药华法林华法林可使脑卒中相对危险降低67%,死亡相对危险降低25%。但是,华法林治疗窗口窄,受到食物、药物、疾病的影响大,需要监测INR并频繁调整剂量。INR建议保持在2~3。治疗期间INR维持在2~3的时间越长越好。对于风湿性左房室瓣疾病,心脏机械瓣膜的抗凝治疗目前仅有使用华法林安全的证据。《2016年欧洲房颤管理指南》对新型口服抗凝药物(Ⅱa因子抑制剂达比加群,Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班、依杜沙班)的推荐优先于华法林。但是,机械瓣膜或中-重度左房室瓣狭窄患者目前不推荐使用新型口服抗凝药物,仍建议使用华法林。无论心房颤动脑卒中的危险如何,不推荐单纯使用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷等)来预防心房颤动的血栓栓塞。既往有脑卒中病史的心房颤动患者,优选新型口服抗凝药物。总结:华法林主观优点是价格亲民,主观不足之处在于需要经常抽血监测指标(刚开始要每周验血),且存在药物耐受问题。新型抗凝药主观优点是无需常规监测凝血功能,主观不足之处在于价格昂贵。2)抗心律失常药(胺碘酮【可达龙】、盐酸索他洛尔片【伟特】、酒石酸美托洛尔【倍他乐克】等)指南中提到,房颤患者应该将药物治疗作为长期治疗方案。总结:非特殊情况,药不能停。2、微创导管消融(消融手术方式见视频)总结:1、微创,不开胸,不留疤;2、局麻,全程清醒、耐受度高;3、关于疼痛,个体差异大、会用镇痛药。2016ESC房颤管理指南对于导管消融做出了最新的推荐适应证:①阵发性房颤发作时症状明显的患者,为消除症状和防止房颤的再发,结合患者自身意愿,比较风险和获益后,导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗(Ⅱa,B)。②对于反复发作、症状明显,且药物治疗无效的阵发性房颤患者推荐采用导管消融治疗(Ⅰ,A)。③对于房颤伴有心衰和LVEF值降低的患者(如:心动过速心肌病所致的心衰),推荐采用导管消融治疗(Ⅱa,C)。④对于症状明显的持续性或长程持久性房颤,如果药物治疗不能改善症状,结合患者的意愿,可以考虑行导管消融术(Ⅱa,C)六、听说房颤手术成功率不高?阵发房颤成功率为80-89%,持续房颤成功率为60%,且成功率与术者手术中肺静脉隔离是否彻底有密切的关系。此外,房颤消融术后复发也与诸多因素相关,包括血清相关标志物、左房大小、相关基因的多态性、自主神经功能等。总结:对患者而言,手术后的结局只有两个,要么复发,要么正常。而成功率又受诸多因素影响,个体化差异大,因此,单纯纠结成功率问题于患者来说意义不大。手术只是治疗手段中的一种更为积极的选择,所谓车到山前必有路,那么山前究竟有几条路,哪条路会相对平坦广阔一点,医生会给出专业建议,至于应该选择哪条路,这几条路最终是殊途同归还是结局迥异,医生无法回答。上海交通大学附属第六人民医院心内科张庆勇
作者简介:心内科主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。专家门诊时间:每周四全天,每周六上午。心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一,随着年龄的增长,其发病率也不断升高,75岁以上人群可达10%。房颤导致的严重并发症,包括中风和心衰,近年来逐渐引起广大患者的重视。伴随着生活质量的提高,患者对于“根治”房颤的愿望也愈加强烈。临床上常见的房颤类型包括:首发、阵发、持续、长程持续以及永久性。目前阵发性房颤的治疗策略已经明确,主要通过内科导管消融方法进行环肺静脉隔离。然而,首次成功率亦很难突破70%,需行两次及以上消融才可能达到理想效果。但在持续性或长程持续性房颤(慢性房颤)的治疗中,导管消融效果仍达不到预期,在无药物辅助下,首次成功率不到50%。然而还有一些患者,因房颤持续时间长、心脏扩大以及有心衰和脑梗等并发症,存在内科导管无法消融的情况,给医患双方带来非常大的困扰。近年来,外科在迷宫手术的基础上借助腔镜等微创手段,针对持续性和长程持续性房颤开展了外科房颤外膜消融,虽取得了一定的效果,但总体疗效仍差强人意。通过越来越多的临床研究发现,心外膜结构如心房脂肪垫、marshall韧带及心耳等在房颤发生及维持的机制中起到非常重要的作用,而这些结构往往难以通过内膜消融完成,必须借助外科心外膜消融方能实现。尽管外科单极或双极外膜消融,消融线有较好的连续性,克服了内科导管消融线的不连续性,但难以判断及评价消融是否透壁及消融线是否双向阻滞,更无处判断消融线的GAP(漏点)部位。由此可见,单纯的导管消融或心外膜外科消融均存在“天花板”。因此,房颤治疗的新技术——内外科一站式杂交治疗应运而生。改变了以往内、外科“单打独斗”的作战模式,实行“多兵种联合作战”,房颤杂交手术在某种程度上是对房颤治疗理念的一种革新,同时也创建了一种新型的治疗模式。自2011年房颤内外科杂交消融术被报道以来,国外的临床研究表明,针对持续性房颤和长病程持续性房颤,杂交消融术1年随访成功率多在80%~100%之间。在美国心律学会2016年度会议上,来自比利时的La Meir医师的报告中,33例长病程持续性房颤患者在接受杂交消融术后3年时,仍有高达85%的患者维持稳定的窦性心律,其结果令人欣喜且具有一定代表性。一站式内外科杂交消融术需要在复合手术室进行,首先由心外科医师通过胸腔镜技术进行心房外膜的微创消融,目前主要是运用双极钳夹肺静脉消融,处理marshall韧带,同时结扎或切除左心耳从而根治房颤形成血栓的“老巢”,最大程度上防止血栓形成导致的栓塞,如脑梗等。外科医师工作结束后,由心脏电生理医生同台,一方面,验证外科消融径线是否完整,是否存在GAP(漏点)等,并在心内膜进行补充消融;另一方面,完成心外科医师无法完成的工作,譬如三尖瓣峡部的线性消融、心房驱动病灶的标测与消融等。一站式杂交消融手术的优点是可以一次性实现房颤治疗的多项目标,患者一次手术完成两种治疗方法,较序贯治疗(先外科消融后内科择期消融)更容易接受。上海市第六人民医院心脏中心张庆勇主任和励峰主任团队,自2015年8月19日起首次在市内开展房颤内外科一站式杂交治疗开始至今已完成17例,不但在市内数量最多,而且在国内也是最多的中心之一。目前进入3个月随访期的有15例,其中3例复发,首次成功率达80%,3例患者再次内科消融,2例转为窦律,成功率超过90%。在所有治疗的患者中多为常规方法难治疗的房颤,有多次内科导管消融复发的病例;有病程长达40年,左房扩大至58mm(正常<40mm);有因房颤导致的心律失常心肌病患者;有房颤导致大面积脑梗并脑出血的患者等等。尽管内外科杂交消融能带来较高的成功率,但是我们也要看到,目前无论是国内,还是国外,总体开展手术的病例数相对导管消融还非常少,究其原因有如下几点:1)首先是硬件要求,如果要开展内外科一站式杂交治疗,必须要有复合手术室,也就是必须有同时能外科胸腔镜或开胸手术和内科导管消融的所谓复合手术室;2)更为重要的是必须有可以独立行导管消融的内科团队,还要有可以独立行胸腔镜下外科消融,并且能及时处理术中血管破裂等并发症的外科团队。同时具备这样的团队即使在国外也不是很多,因此国内目前能开展此类手术的医院团队屈指可数。值得欣喜的是,六院是国内少数能开展此类手术的团队之一,据目前可查的资料报道。六院不仅是上海市乃至全国率先开展持续性和长程持续性房颤内科杂交一站式治疗的单位,而且也是目前市内开展例数最多的团队。目前的临床应用已证实,房颤内外科一站式杂交消融术具有很好的应用前景,不但可以为持续性和长程持续性等难治的房颤患者,尤其是并发脑卒中和/或心衰等患者,提供一个有效可治的新手段,而且丰富了目前房颤治疗的临床方案,可能成为今后此类患者的标准化治疗而被临床诊疗指南推荐,为广大患者带来福音。上海交通大学附属第六人民医院 心内科 张庆勇
作者简介:心内科主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。专家门诊时间:每周四全天,每周六上午。2015年,张主任接诊了一位60多岁的患者——唐先生,没等医生开口,唐先生便说自己在菜市场买菜的时候突然左手发僵,不听使唤,所以赶紧来医院就诊。经详细询问得知,自2013年起,唐先生就反复发生胸闷、心慌、气喘,曾去当地医院做冠脉造影,可心脏血管并无大碍,但心电图提示为心房颤动。可令唐先生万万没想到的是,他的“脑病”,其根源恰恰就在“心病”上——房颤引起了脑梗!“大概是巧合吧”,唐先生自嘲道,“只是我不明白,房颤明明是在心脏病,怎么会引起脑子的毛病呢?”对此,张主任给出了详细的解释:正常人是窦性心律,心脏是泵动,规则而有力。房颤患者心跳绝对不规则,简单讲就是一个字:乱!。因此,被搅乱的血液容易在心房内淤滞而形成血栓,恰巧,心脏有个“耳朵”—心耳,一个只有入口没有出口的盲端结构。正常情况下,此处的血液可被心脏泵出、泵入,而房颤发生时,由于心脏泵动功能丧失,故此处的血液容易淤滞,加之心耳内存在不规则的梳状肌,因此极容易形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(脑卒中)、心梗、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等并发症。初步了解原因后,摆在唐先生面前有两条路:一、药物保守治疗,只能控制症状,在一定程度上预防并发症,但并不除根。二、微创消融手术治疗,虽然手术存在一定复发率问题,但是一种可以根治房颤的方法,其最佳治疗时机为房颤的阵发阶段,也就是通常老百姓所说的“发发停停”阶段,此阶段的手术根治成功率可达80%-90%。而一旦进入持续房颤和长程持续房颤阶段,根治成功率也会下降,而导管消融的成功率也与房颤的持续时间长短和心脏大小密切相关。张主任极力劝说唐先生应在最佳治疗时期内行微创导管消融治疗,但唐先生认为自己的病情并未严重到需要住院治疗的程度,而且一听心脏手术,总感觉是大手术,脑海里不禁浮现出电视里看到的那种把病人全麻放倒后开胸的血淋淋的场面。第一次接触这种疾病,对于非医学专业的病人来讲,由于缺乏相关医疗常识,对手术的流程也缺乏必要的认识和了解,直接手术的话,心里一时难以接受也完全在情理之中,所以张主任认真地给他讲解手术大体情况:首先,手术是微创的,不是开胸,而是从大腿血管穿刺到心脏,创伤小、恢复快,手术第二天病人即可下床,没什么特殊情况第三天即可出院。其次,手术是局麻而非全麻,整个手术过程中病人始终意识清醒,而且我们会一直和病人保持必要的交流。最后,虽然是局麻,但是我们也会用止痛药,所以病人基本上不会有太大的痛感,我们手术的80余岁的患者都能忍受。但唐先生对此仍将信将疑,最终还是选择药物保守治疗,张主任细心地为他讲解药物的用法和注意事项,虽然专家门诊号源紧张,张主任仍帮唐先生预约好专家门诊,并叮嘱他注意休息、避免劳累,期间身体有不适一定及时来医院就诊,尽量避免病情进一步恶化。就这样保守治疗了一年时间,期间张主任也从未放弃建议其尽早手术治疗,可惜均被唐先生婉拒,但张主任仍坚持让他按时到专家门诊随访,密切关注病人身体情况和检查指标的变化,及时对其治疗方案作出必要调整。一年后,病人门诊随访时出现明显的气喘,嘴唇因缺氧而微紫,整个人坐立不安,面露苦色。查心衰指标(proBNP)达1103ng/L,是正常人的10倍,情况十分不乐观。后续心超报告显示:M型EF值34%[正常人>50%],左房前后径49mm[正常男性<40mm,女性<35mm])。“心衰了”,张主任开玩笑道:“又有脑梗,又有心衰,房颤两大严重并发症你占了一对,斗地主的话,你王炸算是凑齐了,可是老唐啊,这副牌你必输无疑!”(一旦发生心衰,病人五年内死亡率为50%)“吃不消了,让我住院,让我住院!”彼时的唐先生,不再有任何的迟疑。入院,用药,完善相关检查,期间,看到病房里其他做完消融手术的患者恢复得很好,听到病友们亲自描述的手术流程与张主任所说的并无二致,也确实没有自己想象的那样可怕,唐先生彻底打消了心里的顾虑。2016年7月11日,张主任对其行房颤射频消融术,手术顺利。现在是2017年7月14日,距唐先生手术已近一年时间,术后每三个月随访复查24小时动态性心电图(holter)房颤未再发,2017年5月29日查心超:M型EF值55%[术前34%,正常人>50%],左房前后径43mm[术前49mm],较之术前,心功能已明显好转,心脏也已缩小。祛除“心病”的他现在尽享天伦之乐,退休生活过得有滋有味。医生手握告知权,一直坚持倾尽所学把所有的方案告诉病人,并给出合理化建议,但决定权握在病人手里,病人能不能理解,家属会不会支持,最终决定了病人的治疗效果和预后,也间接决定了病人今后的生活质量。我们竭诚希望每位病人都能获得好的治疗结果,所以我们一直在坚持,而病人和家属的支持和理解,会让我们做得更好。“要取得最好的治疗效果,离不开医生的坚持,病人的理解,家属的支持。”张主任说,这是他从自己的老师——葛均波院士身上学到的,葛院士经常告诫自己的学生说,在追求医术不断精进的同时,更要对患者抱有“不抛弃、不放弃”的责任感和敢于为患者承担风险的勇气与魄力!上海交通大学附属第六人民医院 心内科 张庆勇
作者简介:心内科主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。专家门诊时间:每周四全天,每周六上午。室壁瘤为心肌梗死的严重并发症之一,心肌梗死的患者,有10%~35%的几率会并发室壁瘤,不要忽视身体的不适症状,这都是身体发出的警告。患者徐某,今年48岁,两周前在家中进食冷水果后,自感胃部疼痛不适,且伴有胸闷的表现,当时认为是进食冷水果引起的,没有予以重视,在家中休息片刻后胃部不适稍有缓解,也没有再去医院做进一步检查。2016年4月15日,徐某突感前所未有的心慌,感觉眼前的世界即将崩塌。严重的不适让徐某及其家属产生了恐慌,急忙至村口老医生处就诊。通过简单的听诊,医生发现徐某的心跳已上升至160次/分,情况十分危急,建议立即转至六院急诊。急诊入院后,心电图提示:室速。遂转入抢救室抢救,予以直流电复律后患者恢复窦律。暂时脱离危险后,医生将患者转入ICU做进一步检查,行冠脉造影及心肌MRI检查提示:左室局部运动消失,局限性膨出,左室巨大室壁瘤;血清心肌标志物提示:心肌梗死表现。整个手术历时7-8小时,手术结束后,参与手术的医生都疲惫不堪,但为了患者的生命健康及安全大家都无怨无悔。术后患者情况稳定,有很好的恢复,恢复情况远超大家的预期,术后480小时心电血压监测提示:未见室早及任何类型室速;动态心电图提示:未见室性异位搏动,未见传导异常;心超提示:左室较术前缩小,射血分数由术前的28%恢复至47%。现患者恢复良好,每三个月随访一次动态心电图及心超,进入了相对的稳定时期。为防止患者再次突发心脏事件,术后一月,予患者植入了带有监护功能的家庭除颤仪,通过半年的随访,患者心功能逐渐恢复,家庭监护也未发现任何的室性心律失常事件。现在患者不仅能够生活自理,身体状况也逐渐恢复至生病前的状态。此病例患者,心梗发作后未予重视及时就医,导致巨大室壁瘤的形成,并在室壁瘤的基础上出现了无休止室速状态。此病例罕见凶险,且手术方案制定困难,手术治疗难度大,但得益于治疗方案的创新及周全,患者重拾性命,再次恢复健康。真可谓是,患者九死一生,医者妙手回春。上海交通大学附属第六人民医院 心内科 张庆勇
作者简介:心内科主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。专家门诊时间:每周四全天,每周六上午。“小张啊,以后你可以放心大胆地谈恋爱了”,手术顺利结束后,张庆勇副主任医师调侃道,“老张”跟“小张”间的玩笑逗乐了手术室里所有的人,相较于小张一家求医过程中的一筹莫展,此时的气氛显得格外温馨而轻松。小张,男,21岁,广州在读大学生。16年至今发生晕厥3次,最近一次晕厥发作时出现意识不清,摔倒在地,半小时后恢复,致眼眶外伤而缝合四针。频繁无征兆发作的晕厥严重影响小张的生活质量,也时刻牵动着一家人的心。为了拔除困扰一家人的这块“心病”,小张在父母的陪伴下一路北上四处求医,然而得到的答复却让一家人几近绝望:无法根治!!!心有不甘的一家人又来到我上海市第六人民医院就诊,我院心脏中心的张庆勇副主任医师接诊后,给小张做了直立倾斜试验。试验中,小张心率由140bpm骤降至70bpm,血压低至测不出,紧接意识模糊,发生晕厥,情况非常危急。在旁陪护的父母见到小张的病情如此之重,焦急万分,情绪十分激动。之后其父母多次找张主任,恳请张主任一定要想办法救救这个孩子。以往此类患者诊断较明确,但缺乏有效的治疗方法,传统的物理训练及药物治疗很难获得理想的效果。而预防性地植入起搏器,不但价格昂贵,且对于像小张这样年纪尚轻的患者而言,其困扰甚至堪比疾病本身。通过查阅文献,一个想法在张主任脑中逐渐清晰,可借鉴目前已开展成熟的环肺静脉隔离房颤微创导管消融术,对肺静脉周围的左房迷走神经节进行消融,从而达到治疗难治性血管迷走性晕厥的目的。目前国内外对此方面的研究报道较少,国内阜外医院姚焰教授率先于2012年在Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology(IF=4.428)上报道了导管消融治疗血管迷走性晕厥的方法,并在国内外引起极大的关注。2016年姚教授在Journal of the American Heart Association(IF=5.117)上公布了三年后的随访情况,成功率高达91.2%,结果非常令人欣喜。通过科室病例讨论后,魏盟主任和陆志刚主任等专家一致认为,通过选择性消融心脏左房自主神经节,降低迷走神经张力,缓解晕厥症状,有望从根本上解决小张的困扰。2017年3月17日,经行政谈话及新技术备案之后,由张主任亲自操刀的我院首例经导管消融治疗难治性血管迷走性晕厥正式开始。术中通过对特定部位自主神经节的消融,均发现了心率减慢且频繁发生长间歇甚至逸搏心率,相应的血压也出现了不同程度的降低,患者出现晕厥前驱症状(出汗、头晕),而随着消融的不断继续,患者心率逐渐恢复,长间歇逐渐消失,血压也随之上升,晕厥前驱症状消失。手术过程中患者始终保持清醒,细心的张主任也在术中不断询问小张的自我感觉和身体状况。术后第二天,小张即可下床活动,第三天便出院返校学习,小张及其父母感到非常满意。这次手术的成功实施,标志着我院在难治性血管迷走性晕厥的治疗上有了新的突破,使其有望达到有效治疗的目的,很好地解决了患者的困扰,从而能更好地为广大患者服务,提高患者生活质量。上海交通大学附属第六人民医院 心内科 张庆勇
上海交通大学附属第六人民医院 心内科 张庆勇作者简介:心内科副主任医师,医学博士,上海交通大学硕士生导师。中国生物医学工程学会上海起搏电生理组青年委员。在缓慢性心律失常的起搏和快室率心律失常的射频消融尤其是房颤和室性心律失常的射频消融治疗方面有特长。专家门诊时间,每周四下午。 近年来,心律失常这一疾病在城市中日益高发,统计显示,80%的心脏相关死亡事件是由严重的心律失常所引起的。缓慢型心律失常,例如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等疾病都可以通过给患者植入心脏起搏器以使患者的心脏功能恢复正常。尽管安装心脏起搏器病人不断增多,但临床调查显示,不少病人仍然对这一治疗方式缺乏科学认识。在坊间,流传着一些认知误区。误区1.永久起搏器可永久使用,不用更换。即使是永久起搏器也不可能永久使用。起搏器是靠内部电池来工作,有一定的使用年限。到了使用年限后,如果电池电量不足,要再次手术更换。由于起搏器是一体机,不能单独更换电池,要把整个机器一同更换。误区2.起搏器植入后还要靠吃药来维护机器。起搏器本身就是一种治疗措施,不需要也没有专门维护起搏器的药物,但患者应该积极服用药物控制原有的心脏疾病。比如高血压、糖尿病、冠心病等。误区3.装了起搏器的手臂不能活动,最好不做家务。起搏器植入术后一周内,尤其是1-3天避免植入侧肩关节的过度伸展,避免起搏器电极脱位。术后2周起开始适当抬高植入侧手臂等,但尽量避免过度伸展及大幅度的甩臂等活动。一般3个月后可以正常活动,做些家务,不会影响正常生活。误区4.外出不能乘飞机。植入起搏器的患者乘飞机没有问题,只是在过机场安检门的时候可能会被探测到,但不影响正常的出行。打开睡眠模式的起搏器患者,出国旅行前需要到医院程控并作相应的调整。误区5.打雷天外出很危险。雷雨天并不会影响起搏器的正常使用。在遇到强雷电时,起搏器会自动调整到一个安全模型。误区6.微波炉、电磁炉、手机、电话等家用电器不能用。现在的起搏器由于在起搏电极等方面做了很多改进,因此大大降低了外在辐射和电磁场的干扰。可以正常使用手机、电话、电视机等家用电器。打开微波炉和电磁炉的时候,可以选择离开或者保持1米以上的距离。如果过分担心手机的使用,可以用对侧手接打电话,比如起搏器装在左侧,可以选择右手接打电话。误区7.不能做核磁共振。过去,为避免磁场干扰影响起搏器的正常工作,安装了起搏器的患者是被禁止接受核磁共振扫描检查的。而新型的抗核磁共振检查的起搏器和导线系统,已经通过了美国食品药品监督管理局认证,目前上海地区的患者也可以安装抗核磁共振的起搏器了。误区8.女患者最好生过孩子再装起搏器。对于患有需要植入心脏起搏器的育龄期年轻女性,早发现早干预更能及时地控制好病情。年轻时安装,比年纪大了再安装更好,生育前安装不影响生育,并且能为生育提供更加安全的心脏保护措施。